武穴市第一人民醫院外來進修申請表

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進修申請表    

 

 

 

 

 

 

 

                 

 

                

 

                       

 

                

 

                

 

 

 

科教科制

 

 

 

姓名

 

性別

 

年齡

 

學曆

 

民族

 

籍貫

 

政治

面貌

 

所在

科室

 

職務

 

健康

狀況

 

何時參加工作

 

聯系方式

電話:

郵箱:

醫師(護士)

執業證書編號

 

醫師(護士)

資格證書編號

 

藥、技執業證書

編號

 

詳細通訊地址

 

               

 

 

 

起   止   年   月

學   校   名   稱

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

工作

起   止   年   月

工 作 單 位 名 稱

職  務

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人政治表現

及業務概況

 

進 修 內 容

與  要  求

(進修科別、進修時間)

 

選  送  單

 

位  意  見

 

 

 

            負責人簽字:                    (蓋章)  

 年    月    日

接 收

科 室

審 查

意 見

 

 

 

 

簽字:

年   月   日

 

 

 

接 收

單 位

意 見

 

 

 

 

 

 

院長簽字:

 

 

(蓋章)  

 年   月   日              

分管

領導

意見

 

 

 

 

簽字:

年   月   日

備注

一、請填寫本表格時附以下資料:

1.身份證、職稱證書複印件

2.畢業證和學位證複印件

3.醫師執業證和資格證書複印件或護士執照的正副件(注冊)或技術職稱證複印件

(以上材料均須加蓋選送單位的公章)

二、聯系方式:武穴市第一人民醫院行政樓418室

武穴市第一人民醫院科教科

電話:07136759185        郵編:435400

               

注:請點擊鏈接下載後打印填寫

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